No.;Pernyataan;Ya;Tidak
1.;"Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah lupa minum obat?";;
2.;"Apakah Bapak/Ibu/Saudara kadang meminum obat tidak sesuai dengan petunjuk minum obat (waktu, dosis, atau frekuensi) yang telah diberikan?";;
3.;"Ketika Bapak/Ibu/Saudara merasa lebih baik/sehat, apakah Bapak/Ibu/Saudara berhenti minum obat sesuai dengan anjuran?";;
4.;"Ketika Bapak/Ibu/Saudara merasa lebih buruk/sakit setelah meminum obat, apakah Bapak/Ibu/Saudara berhenti minum obat sesuai dengan anjuran?";;
5.;"Saya minum obat hanya ketika saya merasa sakit saja.";;
6.;"Saya merasa dengan meminum obat dapat membuat saya ketergantungan.";;
7.;"Perasaan Bapak/Ibu/Saudara lebih baik apabila meminum obat.";;
8.;"Dengan meminum obat secara rutin, dapat mencegah saya terkena/terjangkit/tertular penyakit (misal: flu, Covid-19, pneumonia, tuberkulosis, hepatitis, infeksi jamur, diare kronis).";;
9.;"Saya merasa meminum obat dapat mengganggu aktivitas sehari-hari.";;
10.;"Meminum obat membuat saya merasa lelah dan lamban.";;