No.;Pertanyaan;"Saya tidak memiliki gejala ini";"Saya Memiliki Gejala Ini dan...";"Tidak terganggu";"Sedikit terganggu";"Cukup terganggu";"Sangat terganggu"
1.;"Kelelahan atau kehilangan energi?";;;;;
2.;"Demam, kedinginan (menggigil), atau berkeringat?";;;;;
3.;"Merasa pusing (pening) atau kepala berputar?";;;;;
4.;"Sakit, mati rasa, atau kesemutan (kebas) di tangan atau kaki?";;;;;
5.;"Kesulitan mengingat?";;;;;
6.;"Mual atau muntah?";;;;;
7.;"Diare atau feses encer?";;;;;
8.;"Merasa sedih, murung, atau depresi?";;;;;
9.;"Merasa gugup atau cemas?";;;;;
10.;"Kesulitan tidur atau kesulitan tidur nyenyak?";;;;;
11.;"Masalah kulit, seperti ruam, kulit kering, atau gatal?";;;;;
12.;"Batuk atau sesak napas?";;;;;
13.;"Sakit kepala?";;;;;
14.;"Kehilangan selera makan (nafsu makan) atau perubahan dalam rasa makanan (contoh: terasa pahit, hambar, atau logam)?";;;;;
15.;"Kembung, nyeri ulu hati, atau kentut?";;;;;
16.;"Nyeri otot atau nyeri sendi?";;;;;
17.;"Masalah dalam hubungan seksual, seperti hilang ketertarikan atau kurang kepuasan?";;;;;
18.;"Peningkatan berat badan?";;;;;
19.;"Penurunan berat badan?";;;;;
20.;"Rambut rontok atau kebotakan?";;;;;